[서식 1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서

고위험 임산부 의료비 지원 신청서
지원 대상자		성 명						주민등록번호			-
		주 소							전화번호
		질병명	□ 조기진통 □ 고혈압 □ 분만관련 출혈 □ 다태임신 □ 중증임신중독증 □ 당뇨병 □ 양막의 조기파열 □ 전치태반 □ 대사장애를 동반한 임신과다구토 □ 태반조기박리 □ 신질환 □ 자궁내 성장제한 □ 심부전 □ 양수과다증 □ 절박유산 □ 양수과소증 □ 분만전 출혈 □ 자궁 및 자궁의 부속기질환 □ 자궁경부무력증					최초진단일			년 월 일
								분만예정일			년 월 일
								분 만 일			년 월 일
		질병코드
		지급계좌번호						은행명/예금주
		의료보장	□ 의료급여수급자 (□1종 / □2종 / □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자 (□직장 / □지역 / □혼합(직장+지역)
		가구원수 및 건강보험료	가구원수		명			건강보험료 (본 인)			□지역 □직장 원
신청인		성 명						건강보험료 (배우자)			□지역 □직장 원
		전화번호						관 계
국가지원 수혜현황		난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명 : )
후원여부		인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음 (내용 : , 금액 : 원)
		개인·단체 후원	□ 없음 □ 있음 (내용 : , 금액 : 원)
		기타	□ 없음 □ 있음 (내용 : , 금액 : 원)
입원진료비 지원신청내역		지원신청대상 의료비 (=C+D+E)	입원진료비
			급여진료비							비급여진료비
			A		B		C			D			E
			본인부담금		공단부담금		전액본인부담금			선택진료료			선택진료료 외
		원	원		원		원			원			원
유의사항		- 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 - 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금·후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여아 하고 지급한 의료비를 환수 조치함
		유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오		환수 등 사후조치에 대한 사전동의						(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 중랑구보건소장 귀하
첨부서류 : (공통)	❚ 의사진단서 1부 (질병명 및 질병코드 포함, 사본 가능) ❚ 입퇴원확인서, 진료비영수증, 진료비세부내역서, 각1부 (사본 가능) ❚ 주민등록등본 1부 ❚ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부 - 기초생활수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ❚ 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부 (지원대상자 명의) ❚ 개인정보 제공 동의서 1부 ❚ 신청인 신부증 (본인 확인용) ※전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

[서식 2호] 고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서
고위험 임산부 의료비 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조,제23조, 제26조의 규정 에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. - 다 음 - □ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 전국 보건소(시․도사업과 포함), 사회보장정보원, 인구보건복지협회 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 □ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 □ 개인정보수집항목 ○ 고위험 임산부 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수 등 □ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부․전국 보건소(시․도사업과 포함)에서 대상자 선정․관리를 위한 개인정보 수집․활용시 : 영구 □ 개인정보 조회․열람․활용(행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회․열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 고위험 임산부 의료비지원 신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 고위험 임산부 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ‘행정정보공동이용’ 조회 동의 □ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리	행정정보공동이용 조회
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 “고위험 임산부의료비 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계※		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※관계표시 방법 : 본인(고위험 임산부로 진단받은 임산부), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다